Cyclopentolate Hydrochloride
El Ciclopentolato Clorhidrato es un medicamento que pertenece a la clase de los agentes anticolinérgicos y se utiliza principalmente en oftalmología como un colirio para dilatar la pupila (midriasis) y paralizar temporalmente el músculo que enfoca el ojo (cicloplejía). Su importancia clínica radica en que es una herramienta esencial para los exámenes oculares completos, especialmente en niños, ya que permite al oftalmólogo u optometrista ver con claridad todas las estructuras internas del ojo, como la retina y el nervio óptico, y medir con precisión el error refractivo (miopía, hipermetropía, astigmatismo) sin que el ojo pueda acomodar o enfocar por sí mismo. Esto es crucial para diagnosticar correctamente problemas de la vista y prescribir lentes adecuados. También se emplea en ciertos procedimientos quirúrgicos oculares y en el tratamiento de condiciones inflamatorias como la uveítis. Aunque es muy útil, su uso debe ser supervisado por un profesional de la salud debido a sus efectos sistémicos potenciales, especialmente en pacientes pediátricos y ancianos.
Farmacología
Mecanismo de Acción
El Ciclopentolato actúa como un antagonista competitivo de los receptores muscarínicos de la acetilcolina en el músculo esfínter del iris y en el músculo ciliar del ojo. Al bloquear estos receptores, inhibe la acción del neurotransmisor acetilcolina, que normalmente causa la contracción del esfínter pupilar (cerrando la pupila) y la contracción del músculo ciliar (permitiendo el enfoque cercano, un proceso llamado acomodación). Como resultado, produce midriasis (dilatación pupilar) al permitir que el músculo dilatador del iris, que está controlado por el sistema nervioso simpático, actúe sin oposición. Simultáneamente, causa cicloplejía (parálisis de la acomodación) al relajar el músculo ciliar, lo que lleva a una pérdida temporal de la capacidad para enfocar objetos cercanos. Este efecto es más potente y de acción más rápida que el de otros agentes similares como la tropicamida, especialmente en niños cuyo poder de acomodación es muy alto.
Clase Farmacológica
Antagonista del receptor muscarínico (anticolinérgico); Agente midriático y ciclopléjico.
Clase Terapéutica
Agente oftálmico midriático y ciclopléjico.
Inicio de Acción
La midriasis (dilatación pupilar) comienza entre 30 y 60 minutos después de la instilación. La cicloplejía máxima (parálisis del enfoque) se alcanza generalmente entre 25 y 75 minutos, dependiendo de la concentración y del paciente.
Duración del Efecto
Los efectos son prolongados. La midriasis puede durar hasta 24 horas, y la cicloplejía (dificultad para enfocar de cerca) puede persistir entre 6 y 24 horas, e incluso más en algunos individuos, especialmente niños y personas con ojos de color claro. La recuperación completa puede tomar más de 24 horas.
Farmacocinética detallada (ADME)
Absorción
Se administra tópicamente en el ojo. La absorción sistémica ocurre a través de la mucosa conjuntival y nasal (por drenaje nasolacrimal). La absorción puede aumentar si se presiona el conducto lacrimonasal (punto lagrimal) después de la aplicación para reducir este efecto. La concentración máxima en el humor acuoso se alcanza aproximadamente a los 30 minutos.
Distribución
Su distribución es principalmente local en los tejidos oculares. La unión a proteínas plasmáticas es baja si se absorbe sistémicamente. El volumen de distribución (Vd) no está bien definido para la administración tópica debido a la baja absorción sistémica deseada.
Metabolismo
El metabolismo hepático es mínimo debido a la baja absorción sistémica. No es un sustrato significativo de las enzimas del citocromo P450 (CYP) cuando se usa de forma tópica y en las dosis recomendadas.
Eliminación
La vida media de eliminación es de aproximadamente 1 a 2 horas. Se elimina principalmente sin cambios en la orina. La duración de los efectos oculares es mucho más larga que la vida media plasmática.
¿Para Qué Sirve?
Indicaciones Aprobadas
- Midriasis (dilatación pupilar) para facilitar el examen del fondo de ojo (retina, disco óptico, vasos).
- Cicloplejía (parálisis de la acomodación) para la refracción objetiva (medición precisa de la graduación de lentes), especialmente en pacientes pediátricos.
- Prevención o ruptura de sinequias (adherencias) entre el iris y el cristalino o la córnea en procesos inflamatorios como la uveítis.
- Como parte del tratamiento coadyuvante en ciertas condiciones inflamatorias oculares.
Usos Off-Label (fuera de indicación)
- Como agente ciclopléjico de elección en la terapia de penalización para el tratamiento de la ambliopía (ojo perezoso).
- En combinación con otros agentes para lograr una midriasis más profunda en procedimientos quirúrgicos oculares complejos.
- En el manejo del dolor asociado a espasmo del músculo ciliar en algunas iritis agudas.
Dosis y Administración
Adultos
Para midriasis/cicloplejía en examen: 1 o 2 gotas de solución al 0.5% o 1% en cada ojo, 40-60 minutos antes del procedimiento. Para inflamación (uveítis): 1 gota de solución al 0.5% o 1% en el ojo afectado hasta 3 veces al día, según indicación médica. La dosis y frecuencia exactas las determina el oftalmólogo.
Pediátrico
Para refracción (medición de lentes): Es el agente de elección. Recién nacidos y lactantes: 1 gota de solución al 0.5% en cada ojo, 30-40 minutos antes. Niños mayores: 1 gota de solución al 1% en cada ojo, 40-60 minutos antes. Puede requerirse una segunda instilación. USO CON PRECAUCIÓN EXTREMA POR RIESGO DE EFECTOS SISTÉMICOS.
Adultos Mayores
Pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos sistémicos (confusión, retención urinaria, agravamiento de glaucoma de ángulo cerrado). Usar la concentración más baja efectiva (generalmente 0.5%). Monitorizar estrechamente.
Dosis Máxima
No se ha establecido una dosis máxima diaria definitiva para uso tópico. Sin embargo, se debe evitar el uso excesivo. Para refracción, generalmente no se exceden 2 instilaciones por ojo por sesión. El uso crónico para inflamación debe ser estrictamente supervisado por el médico.
Ajustes en insuficiencia renal/hepática
Insuficiencia Renal
No se requieren ajustes específicos para la administración tópica ocular, ya que la absorción sistémica es mínima. En casos de insuficiencia renal grave (TFG <30 mL/min), extremar precauciones por posible acumulación si hay absorción.
Insuficiencia Hepática
No se requieren ajustes específicos para la administración tópica ocular debido a la baja absorción sistémica y al metabolismo hepático insignificante.
Presentaciones Disponibles
Solución oftálmica (colirio)
Vía: Tópica ocular
Contraindicaciones
🚫 Absolutas (NUNCA usar)
- Hipersensibilidad conocida al ciclopentolato o a cualquier componente de la formulación.
- Glaucoma de ángulo cerrado (o antecedentes de glaucoma de ángulo cerrado) no tratado.
- Glaucoma de ángulo estrecho (anatómico).
⚡ Relativas (usar con precaución)
- Hipertrofia prostática sintomática o obstrucción del cuello vesical (riesgo de retención urinaria).
- Enfermedad cardiovascular severa (taquicardia).
- Síndrome de Down (mayor sensibilidad a los efectos).
- Parálisis cerebral o daño cerebral orgánico (mayor riesgo de reacciones sistémicas).
- Niños pequeños o de bajo peso (riesgo aumentado de toxicidad sistémica).
- Pacientes con queratocono o córneas frágiles.
Efectos Secundarios
Muy Frecuentes (>10%)
- Visión borrosa (especialmente para cerca) debido a la cicloplejía.
- Fotofobia (sensibilidad a la luz) debido a la midriasis.
- Ardor, escozor o irritación ocular transitoria tras la aplicación.
Frecuentes (1-10%)
- Enrojecimiento ocular (hiperemia conjuntival).
- Sequedad ocular.
- Dolor de cabeza.
- Aumento de la presión intraocular (en ojos susceptibles).
Poco frecuentes y raros
Poco frecuentes (0.1-1%)
- Mareo, ataxia (dificultad para coordinar movimientos).
- Síntomas anticolinérgicos sistémicos leves: boca seca, enrojecimiento facial.
- Somnolencia o inquietud (especialmente en niños).
- Alteraciones del comportamiento en niños (irritabilidad, psicosis tóxica).
Raros (<0.1%) — Graves
- Reacciones alérgicas locales o sistémicas (erupción cutánea, prurito).
- Taquicardia (latidos cardíacos rápidos).
- Hipertermia (fiebre) en niños.
- Retención urinaria.
- Convulsiones.
- Parálisis intestinal (íleo).
- Depresión respiratoria o apnea (en lactantes).
- Angina de pecho en pacientes susceptibles.
Interacciones
Otros agentes anticolinérgicos sistémicos
Potenciación de efectos adversos anticolinérgicos sistémicos (sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, confusión, taquicardia).
Inhibidores de la colinesterasa (Ej. Donepezilo, Rivastigmina para Alzheimer)
El ciclopentolato antagoniza los efectos terapéuticos de estos fármacos.
Agonistas adrenérgicos (Ej. Fenilefrina en colirios)
Uso conjunto puede potenciar la midriasis y aumentar el riesgo de elevación de la presión intraocular o reacciones cardiovasculares.
Con Alimentos y Alcohol
No se conocen interacciones clínicamente significativas con alimentos. El alcohol puede potenciar los efectos depresores del SNC como mareo o somnolencia, aunque es raro con la absorción tópica.
Con Suplementos Naturales
Los suplementos con efectos anticolinérgicos (como algunos extractos de plantas: belladona, estramonio) pueden potenciar los efectos adversos. Suplementos que afectan la frecuencia cardíaca (efedra, altas dosis de cafeína) pueden interactuar con la posible taquicardia.
Poblaciones Especiales
🤰 Embarazo C
No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Debe usarse durante el embarazo solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. La absorción sistémica es baja con uso tópico correcto, por lo que el riesgo se considera bajo para procedimientos diagnósticos únicos. Evitar uso crónico.
⚠ Cruza la barrera placentaria
🤱 Lactancia
Se desconoce si el ciclopentolato se excreta en la leche humana. Debido a la baja absorción sistémica materna tras la administración tópica ocular, es poco probable que afecte al lactante. Se considera compatible con la lactancia, especialmente para dosis únicas o esporádicas. Se recomienda aplicar presión en el punto lagrimal para minimizar la absorción.
👶 Pediatría
Es el agente ciclopléjico de elección en niños por su eficacia. SIN EMBARGO, los niños, especialmente los lactantes, los de bajo peso y los menores de 3 años, son MUY susceptibles a los efectos sistémicos graves (convulsiones, depresión respiratoria, hipertermia, psicosis tóxica). Usar la concentración más baja posible (0.5% en menores de 1 año), la dosis mínima efectiva y monitorear al niño durante varias horas después de la aplicación. Informar a los padres sobre los signos de alarma.
👴 Adultos Mayores
Los pacientes mayores pueden ser más sensibles a los efectos anticolinérgicos, lo que puede precipitar o empeorar: glaucoma de ángulo cerrado, retención urinaria (especialmente en hombres con próstata agrandada), estreñimiento, confusión mental o delirio. Usar con precaución, preferentemente solución al 0.5%. Evaluar antecedentes de glaucoma y problemas prostáticos.
Monitoreo Durante el Tratamiento
Estudios de Laboratorio Recomendados
- No se requieren monitoreos de laboratorio de rutina para su uso diagnóstico ocasional.
📅 Para uso diagnóstico único: observación clínica del paciente (especialmente niños) durante 30-60 minutos post-aplicación en el consultorio. Para uso terapéutico crónico (ej. uveítis): controles oftalmológicos periódicos que incluyan agudeza visual, presión intraocular y examen de segmento anterior.
🚨 Signos de Alarma (acudir al médico de inmediato)
- En niños: Fiebre, enrojecimiento de la piel (rubor), boca seca, irritabilidad extrema, alucinaciones, somnolencia excesiva, dificultad para respirar, convulsiones.
- En adultos: Dolor ocular severo, visión de halos alrededor de las luces, dolor de cabeza intenso, náuseas/vómitos (signos de glaucoma agudo).
- Confusión, mareo severo, dificultad para orinar, latidos cardíacos rápidos o irregulares.
- Signos de reacción alérgica: hinchazón de párpados o cara, picazón intensa, dificultad para respirar.
Sobredosis
Síntomas de Sobredosis
- Los síntomas son una exacerbación de los efectos adversos sistémicos anticolinérgicos: Boca muy seca, piel caliente, seca y enrojecida (rubor), fiebre (hipertermia).
- Taquicardia (latidos rápidos), hipertensión o hipotensión.
- Alteraciones del SNC: inquietud, delirio, alucinaciones, psicosis, somnolencia, convulsiones, coma.
- Depresión respiratoria, apnea (especialmente en lactantes).
- Retención urinaria, íleo paralítico (parálisis intestinal).
- Midriasis y visión borrosa prolongadas.
Tratamiento
Es principalmente de soporte. 1. Retirar el medicamento lavando los ojos con solución salina estéril. 2. Medidas de soporte: control de temperatura (enfriamiento para la fiebre), hidratación, monitorización cardíaca y respiratoria. 3. Para síntomas anticolinérgicos severos del SNC (agitación, psicosis), puede considerarse la fisostigmina, un agente reversible inhibidor de la colinesterasa, como antídoto específico, pero solo en entornos hospitalarios con monitorización intensiva debido a sus propios riesgos (convulsiones, bradicardia). 4. El carbón activado no es útil para la intoxicación tópica. BUSCAR ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA INMEDIATA.
💊 Antídoto: Fisostigmina salicilato (Antilirium®). Es un antídoto específico para la intoxicación por anticolinérgicos, pero su uso es delicado y solo en un entorno hospitalario.
Datos Interesantes
En niños, es el 'estándar de oro' para la cicloplejía en refracción, pero una sola gota de solución al 1% puede causar toxicidad sistémica grave en un lactante. Siempre usar 0.5% en menores de 1 año y considerar la oclusión del punto lagrimal de forma sistemática.
Los pacientes con síndrome de Down tienen una sensibilidad exagerada a los efectos midriáticos y ciclopléjicos del ciclopentolato. Se requieren dosis más bajas y se debe esperar una duración del efecto mucho más prolongada.
La combinación de ciclopentolato con un agente simpaticomimético (como fenilefrina) produce una midriasis más potente y de mayor duración, útil para procedimientos como la fotocoagulación retiniana, pero aumenta el riesgo de elevación de la presión intraocular y reacciones cardiovasculares.
Síntomas que Trata
Este medicamento se usa para aliviar los siguientes síntomas. Haz clic para más información:
Enfermedades Relacionadas
✅ Enfermedades que TRATA
Impacto en Biomarcadores
Este medicamento puede alterar los siguientes valores en tus análisis de laboratorio:
Estudios de Laboratorio Recomendados
Si tomas este medicamento de forma prolongada, estos estudios te ayudarán a vigilar tu salud:
Presión intraocular (tonometría)
Para descartar glaucoma de ángulo estrecho antes del uso y monitorizar en uso crónico.
Refracción bajo cicloplejía
Es la indicación principal, para medir con precisión la graduación en lentes.
Examen de fondo de ojo (oftalmoscopia)
La midriasis permite una visualización completa de la retina.
Herramientas Relacionadas
Lo Que Tu Farmacéutico Te Diría
Este colirio le dilatará la pupila y le dificultará enfocar los objetos cercanos durante varias horas, posiblemente hasta el día siguiente. Es un efecto normal y deseado para el examen. Durante este tiempo, NO debe manejar automóviles, operar maquinaria ni realizar actividades que requieran visión nítida de cerca (como leer o usar el celular). La luz le molestará, por lo que se recomienda usar lentes de sol. Si es niño, los padres deben vigilarlo de cerca durante las siguientes horas: si presenta fiebre, piel muy roja y caliente, boca seca, comportamiento extraño (muy irritable o somnoliento), o dificultad para respirar, acudan de inmediato al médico o a urgencias. Aplique la gota presionando suavemente el lagrimal (el rinconcito interno del ojo junto a la nariz) por un minuto para reducir efectos no deseados en el resto del cuerpo. Si usa lentes de contacto, quíteselos antes y no los vuelva a poner hasta que su visión vuelva a la normalidad.
Preguntas Frecuentes
Las 20 dudas más comunes sobre Cyclopentolate Hydrochloride, respondidas en lenguaje simple.
1¿Para qué sirve el colirio de ciclopentolato?
Sirve principalmente para dilatar la pupila y relajar el músculo que enfoca el ojo. Esto permite al médico ver el interior del ojo con claridad y medir con exactitud si necesita lentes (miopía, hipermetropía, astigmatismo), especialmente en niños.
2¿Cuánto tiempo dura el efecto de la gota que dilata la pupila?
La pupila puede permanecer dilatada y la visión de cerca borrosa por varias horas, generalmente entre 6 y 24 horas. En algunas personas, especialmente niños y personas con ojos claros, puede durar más de un día.
3¿Puedo manejar después de que me pongan las gotas para dilatar la pupila?
NO. Es peligroso. La visión borrosa (especialmente para cerca) y la sensibilidad a la luz le impedirán manejar con seguridad. Espere hasta que su visión vuelva completamente a la normalidad, usualmente al día siguiente.
4¿Las gotas duelen al aplicarlas?
Puede sentir un leve ardor, escozor o picazón en el momento de la aplicación, pero es transitorio y desaparece en segundos.
5¿Por qué veo todo borroso de cerca después del examen de la vista?
Es el efecto esperado del medicamento (cicloplejía). Relaja el músculo que usa para leer o ver el celular, por eso todo se ve borroso. Es temporal.
6¿Los niños pueden usar estas gotas?
Sí, de hecho son las más usadas en niños para medir su graduación con precisión. Pero los niños, sobre todo los más pequeños, son más sensibles. El médico usará una concentración especial y los padres deben vigilarlos de cerca después.
7¿Qué debo hacer si la luz me molesta mucho después del examen?
Use lentes de sol. Es normal tener fotofobia (molestia a la luz) cuando la pupila está dilatada. Los lentes de sol le darán mucho alivio hasta que el efecto pase.
8¿Puedo usar mis lentes de contacto después de las gotas?
No se recomienda. Quítese los lentes de contacto antes de la aplicación y no los vuelva a poner hasta que su visión sea normal (generalmente al día siguiente), a menos que su médico le indique lo contrario.
9¿Hay algún efecto secundario grave que deba preocuparme?
En raras ocasiones, especialmente en niños pequeños, pueden presentarse efectos en todo el cuerpo como fiebre, piel roja y caliente, boca seca, comportamiento extraño (muy irritable o dormilón) o dificultad para respirar. Si esto pasa, busque atención médica urgente.
10¿Por qué el médico me presiona el lagrimal (el rinconcito del ojo) después de ponerme la gota?
Para reducir la cantidad de medicamento que pasa por el conducto lagrimal hacia la nariz y la garganta, donde se absorbe al torrente sanguíneo. Esto minimiza los posibles efectos secundarios en el resto del cuerpo.
11¿Si tengo glaucoma, puedo usar estas gotas?
Depende del tipo de glaucoma. Está CONTRAINDICADO en glaucoma de ángulo cerrado. En glaucoma de ángulo abierto, se puede usar con precaución y bajo supervisión médica. SIEMPRE informe a su oftalmólogo si tiene o sospecha tener glaucoma.
12¿El ciclopentolato es lo mismo que la atropina?
No, son similares (ambos son anticolinérgicos) pero el ciclopentolato tiene un inicio de acción más rápido y una duración más corta que la atropina, por lo que es más práctico para exámenes de consultorio.
13¿Puedo aplicarme las gotas yo mismo en casa para un examen?
NO. Este medicamento debe ser aplicado y supervisado por un profesional de la salud (oftalmólogo, optometrista) en un entorno clínico, debido a los riesgos potenciales y a la necesidad de evaluar la respuesta.
14¿Qué pasa si me pongo más gotas de las indicadas?
Aumenta el riesgo de efectos secundarios locales (irritación) y sistémicos graves (especialmente en niños). Si por error se aplica una dosis excesiva, lave el ojo con agua limpia y consulte a su médico o acuda a urgencias si presenta síntomas como los descritos anteriormente.
15¿Interfiere con otros medicamentos que tomo?
Puede interactuar con medicamentos que tienen efectos anticolinérgicos (para la incontinencia, algunos para el Parkinson, algunos antidepresivos) o con algunos medicamentos para el Alzheimer. Informe a su médico TODOS los medicamentos y suplementos que usa.
16¿Una mujer embarazada o en lactancia puede usar estas gotas?
En embarazo, solo si es estrictamente necesario según el médico. En lactancia, se considera seguro para dosis únicas porque la absorción al cuerpo de la madre es mínima. Aun así, siempre informe a su médico si está embarazada o amamantando.
17¿Por qué a mi hijo le dieron 0.5% y a otro niño le dieron 1%?
La concentración depende de la edad y el peso. En bebés y niños muy pequeños se usa 0.5% para reducir el riesgo de efectos secundarios graves. En niños mayores, se puede usar 1% para lograr un efecto ciclopléjico suficiente.
18¿El ciclopentolato puede causar alergia?
Sí, aunque es poco común. Los signos serían picazón intensa, enrojecimiento e hinchazón de los párpados o alrededor del ojo. Si tiene antecedentes de alergia a colirios, infórmeselo a su médico.
19¿Cuál es la diferencia entre ciclopentolato y tropicamida?
Ambos dilatan la pupila, pero el ciclopentolato es más potente para paralizar el enfoque (cicloplejía), esencial para medir lentes en niños. La tropicamida tiene un efecto más débil en el enfoque y una duración más corta, usándose más para examinar el fondo de ojo en adultos.
20¿En qué situaciones se usa el ciclopentolato de forma terapéutica (no solo para examen)?
Se usa como tratamiento en inflamaciones oculares como la uveítis, para prevenir que el iris se pegue al cristalino (sinequias), y para aliviar el dolor por espasmo del músculo ciliar en algunas iritis agudas. Siempre bajo prescripción y control médico estricto.
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Cómo Tomarlo
1. Lávese bien las manos. 2. Incline la cabeza hacia atrás. 3. Con una mano, tire suavemente del párpado inferior hacia abajo para formar un pequeño bolsillo. 4. Con la otra mano, sostenga el frasco gotero boca abajo cerca del ojo, SIN TOCAR el ojo, el párpado o las pestañas con la punta. 5. Aplique la cantidad de gotas indicada por el médico en el bolsillo del párpado inferior. 6. Suelte el párpado y cierre los ojos suavemente durante 1 a 2 minutos. NO parpadee fuertemente. 7. Presione suavemente con un dedo el ángulo interno del ojo (donde está el punto lagrimal, junto a la nariz) durante 1 o 2 minutos. Esto reduce la absorción sistémica y los efectos secundarios. 8. Limpie el exceso de líquido alrededor del ojo con un pañuelo desechable. 9. Si debe aplicarse otro colirio, espere al menos 5 minutos entre cada uno.
Almacenamiento
Conservar el frasco bien cerrado a temperatura ambiente (15-30°C), protegido de la luz y el calor excesivo. No congelar. Mantener fuera del alcance de los niños. Una vez abierto, el periodo de utilidad varía según el fabricante (consultar envase), pero generalmente es de 28 días. No use el colirio si la solución está turbia o cambia de color.
Instrucciones Especiales
La visión de cerca estará borrosa y la luz le molestará durante varias horas (hasta 24 horas). NO conduzca vehículos, opere maquinaria peligrosa o realice actividades que requieran visión clara de cerca hasta que estos efectos desaparezcan por completo. Use lentes de sol para mayor comodidad. Si usa lentes de contacto blandos, quíteselos antes de aplicar el colirio y no los vuelva a colocar hasta que el efecto haya pasado (generalmente al día siguiente), a menos que su médico indique lo contrario. Informe a su médico si tiene antecedentes de glaucoma, problemas de próstata, enfermedades cardíacas o alergias.
Datos Rápidos
- Principio Activo
- Cyclopentolate Hydrochloride
- Categoría
- alpha-1 Adrenergic Agonist
- Tipo de Venta
- Requiere receta médica (es un medicamento de prescripción).
- COFEPRIS
- No está listado en las fracciones de control especial (no es estupefaciente ni psicotrópico). Es un medicamento de venta con receta médica archivada.
- Aprobación FDA
- Aprobado por la FDA antes de 1982 (no hay un año específico de aprobación inicial disponible en las bases públicas).
- Fuente
- FDA (EE.UU.)
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Consultar por WhatsAppAviso: Esta información es de referencia. Consulte a un profesional de la salud antes de iniciar o modificar cualquier tratamiento.